DIABETU SERGANTI MAMA IR JOS NAUJAGIMIS
Jūratė Buinauskienė

Kuo gi ypatingas diabetu sergančios moters nėštumas? Normalaus nėštumo metu vaisius iš motinos nuolat gauna atitinkamą kiekį įvairių maisto medžiagų. Jeigu nėščioji serga diabetu, iš jos per placentą patenka per dideli gliukozės, lipidų, aminorūgščių kiekiai, todėl vaisius auga bei vystosi nenormalioje aplinkoje. Taigi diabetu sergančių moterų naujagimių raida jau intrauteriniu laikotarpiu visose vystymosi stadijose būna paveikta motinos ligos. Šiems naujagimiams iki 6-tos savaitės po apvaisinimo pabaigos, t. y. iki 8-os savaitės po paskutinių mėnesinių, gali susiformuoti įgimtos anomalijos. Pagal.atsiradimo laiką skiriama:
*Diabetinė embriopatija – įgimtos anomalijos, susiformavusios nėštumo pradžioje.
*Diabetinė fetopatija – antroje nėštumo pusėje pasireiškiantys augimo, brendimo, medžiagų apykaitos pakitimai ir vaisiaus žūtis.

Diabetinė embriopatija pasireiškia įgimtais apsigimimais, dažniausiai susiformuojančiais per pirmas 7-ias embriono vystymosi savaites, neretai dar iki to, kol moteris kreipiasi į savo šeimos gydytoją ar akušerį-ginekologą, o diabeto kontrolė dar nebūna normalizuota. Dažniausiai pasitaiko įgimtos širdies ydos (prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektai, stambiųjų kraujo indų transpozicija, aortos susiaurėjimas). Jos randamos penkis kartus dažniau nei sveikų moterų naujagimiams. Jei motina serga diabetu, dažniau diagnozuojamas ir Dauno sindromas, sirenomelija (apatinių galūnių suaugimas), gali susiformuoti inkstų, nervų bei virškinimo sistemos anomalijos.

Vėlesniais nėštumo mėnesiais iš motinos per placentą patekęs per didelis kiekis gliukozės stimuliuoja vaisiaus kasą, sukelia  ląstelių hiperplaziją ir padidėjusią insulino sekreciją. Dėl vaisiaus hiperinsulinizmo sutrinka vaisiaus ir naujagimio augimas, brendimas ir medžiagų apykaita. Tai vadinama diabetine fetopatija. Kadangi insulinas yra anabolinis hormonas, vaisiaus hiperinsulinizmas skatina baltymų, lipidų ir glikogeno sintezę, lemiančią vaisiaus makrosomiją. Išnešioti naujagimiai dažnai gimsta didesnio nei 4 kg svorio, turi daugiau riebalinio audinio, jų pečių juosta bei kūnas būna neproporcingai didesni. Šiems naujagimiams būdinga visceromegalija, t. y. padidėja jautrūs insulino poveikiui organai: širdis, kepenys, kasa, antinksčiai. Naujagimio galvutė ir smegenys nepadidėja, jų dydis atitinka nėštumo laiką, kadangi smegenys, inkstai, kaulinis audinys neturi insulino receptorių. Diabetu sergančios motinos vaisiaus augimas gali atsilikti, jei dėl įsisenėjusio diabeto moterims pasireiškia kraujagyslių komplikacijos ir pablogėjus gimdos bei placentos kraujotakai sutrinka vaisiaus augimas bei aprūpinimas deguonimi.

Sutrikus diabetu sergančių moterų naujagimių medžiagų apykaitai, vystosi hipoglikemija, hiperbilirubinemija, policitemija, lėtinė hipoksija, atsilieka organų brendimas ir sutrinka adaptacija.

Hipoglikemija – gliukozės kiekio naujagimio kraujyje sumažėjimas (<2,6 mmol/l). Laiku jos nediagnozavus ir nepakoregavus, gali pakisti smegenys, neturinčios gliukozės atsargų ląstelių funkcijai palaikyti. Po simptominės hipoglikemijos galimi sunkūs neurologiniai sutrikimai. Siekiant išvengti sunkios ir užsitęsusios hipoglikemijos, būtina tirti gliukozės koncentraciją naujagimio kraujyje. Hipoglikemijos profilaktikai siūloma naujagimį maitinti motinos pienu. Jei tai nepadeda, skiriama gliukozės infuzija į veną.

Diabetu sergančių moterų naujagimiai turi didesnę riziką susirgti policitemija. Inkstų venų trombozė, kuri diabetu sergančių moterų naujagimiams pasitaiko dažniau nei sveikiems vaikams, yra susijusi su policitemija ir hiperviskoziškumu. Dėl makrosomijos, neišnešiotumo, hipoglikemijos bei policitemijos didėja bilirubino gamyba. Raudonųjų kraujo kūnelių irimas pailgina netiesioginę hiperbilirubinemiją, o eritrocitų irimą gali lemti hematomos, atsirandančios makrosomiškiems naujagimiams dėl gimdymo traumų, ar policitemija. Dėl kepenų fermentų nesubrendimo bei vėliau pradėto maitinimo gali sulėtėti žarnų peristaltika ir nekonjuguoto bilirubino cirkuliavimas kepenyse. Hiperbilirubinemija, kaip ir kitos naujagimystės periodo komplikacijos, gali turėti įtakos vėlesnei šių vaikų neurologinei simptomatikai.

Pagerėjus motinos glikemijos kontrolei, kvėpavimo sutrikimo sindromo atvejų mažėja. Šis sindromas diabetu sergančių moterų naujagimiams pasitaikydavo 5–6 kartus dažniau nei atitinkamo gestacinio amžiaus sveikų moterų naujagimiams. Šį vaikų plaučių brendimo atsilikimą lemia vaisiaus hiperinsulinizmas, dėl kurio slopinami fermentai, būtini surfaktanto fosfolipidinių komponentų gamybai. Tad dažnai palyginti didelio svorio naujagimį tenka perkelti gydyti į naujagimių intensyvios terapijos skyrių.

Moksliniai tyrimai rodo, kad motinos diabetas gali ne tik paveikti vaisių ir naujagimį, bet ir turėti lemiamą įtaką tolesnei vaiko raidai. Dažniausiai minima patologija – antsvoris ir nutukimas, gliukozės toleravimo sutrikimai ir diabetas, neurologiniai ir elgesio sutrikimai. Gerokai sumažėjus cukriniu diabetu sergančių moterų naujagimių perinataliniam mirtingumui ir įgimtų anomalijų skaičiui, šiems vaikams dažniau išryškėja įvairūs psichomotorinės raidos sutrikimai, tarp jų ir protinių sugebėjimų atsilikimas. Pagrindiniai šių pokyčių atsiradimo keliai yra motinos metabolizmo ir nepalankaus diabetinės aplinkos poveikio embrionui organogenezės metu nulemti sutrikimai bei susijusios su motinos cukriniu diabetu perinatalinio periodo komplikacijos ir būklės, t. y. naujagimių hipoglikemija, asfiksija, kvėpavimo sutrikimo sindromas ar gimdymo trauma, sukeliantys audinių pakenkimus ir sutrikdantys tolesnę jų raidą. Motinos diabetas gali sutrikdyti naujagimio smegenų vystymąsi, nulemdamas ilgalaikius nežymius neurologinius sutrikimus, pasireiškiančius smulkiosios ir stambiosios motorikos funkcijų bei dėmesio pablogėjimu, hiperaktyvumu bei nepastoviais neurologiniais simptomais. Diabeto nulemta intrauterinė aplinka, o ypač didelės vaisiaus hormonų bei metabolinių medžiagų koncentracijos, gali paveikti centrinės nervų sistemos diferenciaciją ir subrendimą ir kartu „programuoti“ neuroendokrininės sistemos metabolizmo ir kūno masės kontrolę. Svarbiausi veiksniai, turintys įtakos tolesnei vaiko raidai, yra bloga motinos glikemijos kontrolė, ankstyvas diabeto pasireiškimas bei kraujagyslių komplikacijos, mažas naujagimio gimimo svoris, neišnešiotumas bei perinatalinės komplikacijos. Motinos diabetas nėštumo metu naujagimiams sukelia lipidų metabolizmo pokyčius bei hipercholesterolemiją ir padidina riziką susirgti ateroskleroze vyresniame amžiuje. Sutrikęs gliukozės toleravimas lydi nutukimą kartu su kompensacine hiperinsulinemija, palaikančia normoglikemiją, o išsekus β ląstelėms arba joms nesugebant išlaikyti insulino sekrecijos aukštesniame lygyje išsivysto 2 tipo diabetas. Diabetu sergančių moterų vaikai neretai turi didesnį bendrą limfocitų skaičių, o jų natūralių kilerių kiekis yra sumažėjęs, tai gali būti reikšminga kontroliuojant virusines infekcijas.
Įvairių studijų duomenimis, cukriniu diabetu sergančių moterų vaikų sergamumas diabetu svyruoja nuo 0,5–1% iki 7–10%. Įdomu ir tai, kad tuo atveju, kai diabetu sirgo motina, suserga 2% vaikų, jei tėvas – 6%, t. y. rizika susirgti diabetu yra tris kartus didesnė, kai diabetu serga tėvas, o ne motina. Taigi serganti diabetu nėščioji savotiškai apsaugo savo vaiką nuo diabeto išsivystymo ateityje. Manoma, kad tai gali lemti genetinės priežastys – blogesnis DR 4 antigeno perdavimas iš motinos.

Pastebėta, kad adekvati diabetu sergančios nėščiosios ir jos naujagimio priežiūra gali padėti sumažinti komplikacijų dažnį ir sunkumą tiek, kad šių moterų vaikų protinių sugebėjimų pokyčiai būtų minimalūs, todėl jie turėtų gimti specialiame perinataliniame centre, turinčiame atitinkamą patyrimą bei galimybę užtikrinti kokybišką šių naujagimių ištyrimą ir specializuotą gydymą, be to, jiems gimstant turėtų dalyvauti neonatologas.